Formulaire de contact - Aborder la Vie Intime, Affective et Sexuelle avec les personnes en situation de handicap

Je m’inscris individuellement en tant que particulier (hors temps de travail) ou indépendant (profession libérale) Je fais une demande d’inscription pour un ou plusieurs collaborateurs d’une structure (entreprise, association, autre…)

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Profession du particulier *

Code postal (structure/employeur) *

Email (structure/employeur) *

Dénomination (structure/employeur) *

Adresse (structure/employeur) *

Ville (structure/employeur) *

Sélectionnez ce mode si c'est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

NOM (stagiaire) *

Prénom (stagiaire) *

Fonction (stagiaire) *

Email (stagiaire) *

Téléphone (stagiaire) *

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par Promotion Santé Nouvelle-Aquitaine afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité